Capítulo 4 – O transtorno dismórfico corporal

Capítulo 4 do  livro De Mal com o Espelho: O transtorno dismórfico corporal de Leonardo Gama Filho (Organizador).

Capitulo 4 – O transtorno dismórfico corporal
Por Leonardo Gama Filho

1. História

A preocupação excessiva com a aparência física não é um fenômeno recente. Tem sido descrita desde períodos remotos de nossa civilização. A palavra dismorfia origina-se do grego (dis = anormal; morfia = forma do corpo). Heródoto, um grande historiados nascido no século 5 a.C em Halicarnasso, hoje  Brodum (Turquia), continuador de Hecateu de Mileto, utilizou o termo para refletir-se ao mito da menina mais feia de Esparta, que era levada por sua enermeira, todos os dias, ao templo para livrar-se da sua falta de beleza e atrativos.

“De fato, sua ama, vendo-a tão feia – aquela criança de má aparência era filha de gente rica – e vendo também seus pais muito constangidos com a desgraça da filha, (…) teve a seguinte idéia: levava diariamente a criança ao santuário de Helena (…), cada vez que a levava punha aprumada em frente à imagem divina e fazia preces à deusa para curar a criança de sua feiúra. Um dia ela voltava do santuário quando surgiu uma mulher. [Esta] insistiu veementemente para que ela mosrasse [a criança]; em face do intenso desejo da mulher de ver a criança a ama acabou por mostrar-lhe. A mulher acariciou a cabeça da criança e declarou que ela seria a mais bela de todas as mulheres de Esparta”. (Heródoto)

Séculos depois, a expressão “dismorfofobia” foi criada por Enrico Morselli, um conceituado psiquiatra italiano, em seu artigo “Sulla dismorfofobia e sulla tefefobia” de 1891, onde relatava a existência de indivíduos atormentados pela idéia de terem deformidades físicas. Descreveu esse sofrimento como um sentimento dubjetivo de feiúra acompanhado da sensação de que seus “defeitos” eram percebidos por terceiros. Porém, suas aparências situavam-se dentro dos limites normais. Na visão de Morselli, a dismorfofobia poderia representar tanto uma insanidade com idéias fixas como uma forma primitiva de paranóia.

Pierre Janet (1859-1947), psicólogo e médico francês que produziu importantes contribuições para o estudo moderno das desordens mentais, descreveu em 1903 a obsessão da vergonha do corpo, “obsession de la honte du corps”, enfatizando o extremo desconforto dos indivíduos que sentiam-se feios e ridículos. Janet observou que a obsessão da vergonha do corpo era uma das formas de obsessão mais interessantes que deveria ser diferenciada de outros quadros mentais como a anorexia e a histeria.

“Sob este ponto de vista, a doença do escrúpulo pode se estender a todos os órgãos e a todas as funções, determinar problemas variados e importantes de serem diagnostivados. Ela se torna uma grande neurose análoga em vários sentidos à histeria, mas que não deve ser, no entanto, jamais confundida com esta. A distinção é tão importante para o prognóstico quando pra o tratamento”. (Janet, 1908)

Emil Kraepelin (1856-1926), grande psiquiatra alemão, considerado o criados da moderna Psiquiatria devido às suas enormes contribuições científicas contidas ao longo das oito edições de seu Tratado de Psiquiatria, ocupou-se do tema dismorfofobia, introduzindo-o na oitava edição do “Tratado sob a Rubrica de Neurose Compulsiva”. Considerou a dismorfofobia como uma das formas clínicas da série de medos obsessivos que surgem do contato com outras pessoas. É desta forma que a dismorfofobia assemelha-se à timidez, ao medo de provas e à antropofobia, entre outros.

“Alguns doentes não podem deixar a idéia de que têm alguma coisa ridícula ou acentuada, estranha em si, como por exemplo, um nariz estranhamente formado, pernas tortas, um cheiro repugnante, que despertam a atenção e o escárnio das pessoas que se encontram com elas (…)”. (Kraepelin)

Entre os cacos clínicos publicados por Sigmud Freud, o do paciente Serguéi Constantinovitch Pankejeff, que ficou conhecido como o “Homem dos Lobos”, é considerado como o mais importante, tantopela complexidade do quadro e de seu tratamento, quanto pelas contribuições conceituais para a formulação da teoria psicanalítica. O Homem dos Lobos iniciou sua análise com Freud em 1910 e apresentava, entre outros sintomas, auma preocupação excessiva com a aparência de seu nariz. Antes de iniciar a análise com Freud, já havia feito vários tratamentos, se consultando também com os doutores Theodor Ziehen, de Berlim, e Emil Krapelein, de Munique. Esse histórico, com certeza, aumentou o interesse de Freud pelo caso, pois considerava esses dois importantes médicos como “rivais” de profissão.

Embora existam numeroros estudos e descrições clínicas de dismofofobia na Europa, na Classificação Internacional de Doenças (CID 10) de 1993, ela não representa uma entidade nosológica independente, sendo incluída na categoria da hipocondria. Na classificação psiquiátrica americana, somente a partir da publicação do Diagnostic Statistic Manual of Mental Disorders (DSM-III), terceira edição (1980), do Diagnostic Statistic Manual of Mental Disorders (DSM-III), terceira edição (1980), a dismorfofobia passou a ser mencionada como exemplo de um transtorno somatoforme. É interessante comentar que a mudança de nomenclatura de dismorfofobia para transtorno dismórfico corporal (TDC) ocorre em 1987 com a revisão do DSM-III, que passa a DSM-III-R, em um contexto onde alguns autores consideraram que o termo dismorfofobia não era adequado, pois não envolvia uma evitação fóbica verdadeira. Atualmente, na sua quarta edição com texto revisado – DSM-IV-TR (2000), recebe a rubrica de transtorno dismórfico corporal.

O TDC ainda é pouco estudado por profissionais de saúde mental, provavelmente devido ao fato de os pacientes serem vistos com mais freqüência por dermatologistas e cirurgiões plásticos. Os dados epidemiológicos são escassos. Porém, alguns estudos encontraram uma prevalência na população de cerca de 0,1% a 1%. Embora existam relatos de casos infantis, em geral do TDC surge em pessoas com idade entre 15 e 30 anos, em sua maior parte solteiras. Sua proporção é semelhante entre homens e mulheres, manifestando-se, a princípio, de forma subida ou gradual.

2. Etiologia

Sua causa é desconhecida, porém a excessiva preocupação com o corpo está se transformando em uma verdadeira epidemia. Desejar muito uma imagem bonita não significa sofrer de uma doença mental, pois a beleza é um predicado aceitável e produz prazer para os nossos sentidos. O fanatismo pelo perfeccionismo corporal é que predispõe, sem dúvida, a transtornos da auto-imagem, entre eles o TDC.

Em termos psicodinâmicos, o TDC é visto como um deslocamento inconsciente de conflitos emocionais ou sexuais pra partes do corpo. Os principais moticos para o desenvolvimento dos sintomas seriam os desejos incestuosos primitivos e a ansiedade de castração. Esses eventos ocorreriam através de mecanismos de defesa, com repressão, dissociação, distorção, simbolização e projeção.

Os pacientes portadores de TDC apresentam elevada taxa de comorbidade com transtornos depressivos e suas famílias têm histórico positivo para transtornos do humor e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) maior do que o esperado, assim como resposta terapêutica preferencial aos antidepressivos que elevam os níveis de serotonina. Esses dados indicam que, provavelmente, exista uma participação da serotonina e de outros transtornos mentais na fisiopatologia do TDC.

As duas tabelas a seguir apresentam os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR e os fatores considerados de risco para o desenvolvimento do TDC.

Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para TDC

A) Preocupação com um defeito imaginário na aparência. Se uma ligeira anomalia física está presente, a preocupação do individuo é acentuadamente excessiva.

B) A preocupação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

C) A preocupação não é melhor explicada por outro transtorno mental (por exemplo: insatisfação com a forma e o tamanho do corpo na anorexia nervosa).

Fatores de risco para o desenvolvimento de TDC

– presença de abuso físico ou sexual na infância
– história crônica de problemas dermatológicos
– depressão
– transtornos de ansiedade
– personalidade com características de perfeccionismo e timidez
– fatores de vida cronicamente estressantes

3 – Quadro clínico

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4 – Diagnóstico Diferencial

Diferente das preocupações normais sobre a aparência, no TDC, elas consomem demasiado tempo e provocam um sofrimento importante. A prática escessiva de atividades físicas, fato comum no TDC e que ocorre com a finalidade de tentar “corrigir” a feiúra imaginária, deve ser diferenciada dos exercícios físicos saudáveis e também do exagero destes encontrado na bulimia e na anorexia nervosa.

Distorções na imagem corporal podem ser vistas no transexualismo, nos transtornos alimentares e e malgumas lesões cerebrais (principalmente nos lobos parientais e frontais). Nessas condições, o diagnóstico de TDC não deve ser feito.

A preocupação com a aparência no transtorno narcisista de personalidade surge dentro de um contexto d egrandiosidade, necessidade de admiração e desrepeito com as necessidades alheias. A baixa auto-estima dos deprimidos favorece o surgimento de preocupações exageradas com a aparência física. No entanto, os demais sintomas dessa condição, tais como humor triste, anedonia, alterações psicomotoras, distúrbios do apetite e do sono, pessimismo, negativismo e distúrbios da memória e da concentração, são evidenciados em um curto prazo. A depressão que ocorre secundariamente e com muita frequência nos pacientes com TDC deve ser diagnosticada.

Dos transtornos psiquiátricos, o que mais assemelha à fobia social é o TDC. Em ambos, os pacientes apresentam ansiedade social e hipersensibilidade às críticas e comentários adversos sobre sua aparência, sendo o isolamento social um sintoma comum às duas condições. Os fóbicos sociais preocupam-se com defeitos reais na aparência, mas esta preocupação não é tão intensa, não consome tanto tempo nem tampouco causa o altíssimo nível de sofrimento visto no TDC.

O TDC é reconhecido como um transtorno do espectro obsessivo-compulsivo a partir d eevidências vindas de estudos fenomenológicos, genéticos e farmacológicos que indicam diversas semelhanças com o TOC. No TDC, as preocupações e idéias a respeito de deformidades na aparência assemelham-se em muito com o conceito de idéias obsessivas. Estudos com portadores de TDC demonstram que cerca de 25% desses pacientes também reúnem critérios para que se diagnostique TOC. O comportamento repetitivo de verificação da imagem diante do espelho assemelha-se às compulsões do TOC. Outras semelhanças incluem o curso crônico e as frequentes comorbidades com depressão e transtornos de ansiedade.

A resposta terapêutica preferencial a antidepressivos serotoninérgicos em doses mais altas do que as utilizadas na depressão e a necessidade de um período farmacológico de latência de cerca de seis a 13 semanas para que a melhor clínica ocorra aproximam o TOC têm obsessões de diversos conteúdos (agressivos, religioso, contaminação, hipocondríaco, de dúvidas etc.), portadores de TDC são monotemáticos e se concentram nas queixas corporais envolvendo uma ou mais preocupações. Além disso, o insight é mais empobrecido nos pacientes com TDC, os quais desenvolvem atividade delirante com mais frequência do que os indivíduos com TOC.

Apesar da dificuldade em distinguir uma idéia supervalorizada de delírio, se a preocupação com a feiúra atinge uma intensidade psicótica, um diagnóstico adicional de transtorno delirante, do tipo somático, deve ser formulado. Resta-nos a dúvida de serem dois transtornos distintos comórbicos (TDC e transtorno delirant) ou se, na verdade, existiriam duas formas de TDC: com e sem delírio(s).

Em relação à esquizofrenia, apesar de alguns pacientes com TDC apresentarem idéias delirantes bastante estranhas, não apresentam outro sintomas tipicamente esquizofrênicos, ,como alucinações, embotamento afetivo, ambivalência, pensamento e comportamento desorganizados. Além disso, a má resposta do TDC aos antipsicóticos quando utilizados de maneira isolada, demonstra ainda mais a ausência de relações entre os dois transtornos.

Segundo o DSM-IV-TR, o Koro é uma síndrome ligada à cultura provavelmente originária da Malásia e que ocorre no sudeste da Ásia. Embora existam raros casos descritos no Ocidente, essa síndrome pode estar relacionada com o TDC, uma vez que os indivíduos afetados desenvolvem preocupações em relação à possibilidade de que o pênis (ou lábios vaginais, mamilos ou seios nas mulheres) esteja encolhendo, retraindo-se e desaparecendo para dentro do abdômen.

O Koro encontra-se incluído na Classificação Chinesa de Transtornos Mentais, segunda edição, a CCMD-2. Diferenças importantes ocorrem em relação ao tDC: o Koro em geral, tem duração breve, responde de maneira positiva à tranquilização verbal, ocorre ocasionalmente em caráter epidêmico e cursa com muita angústia e medo da morte. Em geral, o transtorno tem um curso crônico, com poucos intervalos livres de sintomas, embora a intensidade dos sintomas possam sofrer oscilações ao longo do tempo. A parte do corpo na qual reside o foco mais importante de preocupação pode ou não permanecer o mesmo.

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