Prevalência do TDC em pacientes dermatológicos (parte 2)

Segue a segunda parte da monografia Prevalência do TDC (Transtorno Dismórfico Corporal) em pacientes dermatológicos e avaliação da crítica sobre os sintomas nessa populaçã.

Para ler a primeira parte clique aqui.

Etiologia – Genética do Transtorno Dismórfico Corporal

Os fatores genéticos parecem desempenhar importante papel na etiologia do TDC, como ecidenciado pelos padrões de hereditariedade observados. Dos indivíduos com o TDC, 8% têm algum membro da família com esse diagnóstico durante a vida, o que representa de 4 a 8 vezes a prevalência na população geral.

Fatores neurobiológicos

Funções anormais da serotonina e da dopamina podem estar envolvidas no desenvolvimento do TDC, como foi evidenciado pela boa resposta desses pacientes a medicações que alteram os níveis desses neurotransmissores.

Relatos de casos sugerem que o desenvolvimento do TDC possa ter como gatilho patologias clínicas inflamatórias que interferem na síntese de serotonina; sofrer exacerbação dos sintomas após infecção estreptocóccica; ou ainda surgir após lesão na região do lobo fronto-temporal. Testes neuropsicológicos mostram déficits na memória verbal e visual e nas habilidades de organização da cofificação das informações, sugerindo envolvimento dos sistemas corticoestriatais, além de prejuízo nas funções executivas.

Estudos de neuroimagem

Apenas dois estudos de neuroimagem no TDC foram publicados até o presente. Um estudo premilimar de ressonância magnética volumétrica (MRI) encontrou uma assimetria no volume do caudado, com maior volume esquerdo e maior volume total de substância branca em oito mulheres com o TDC, quando comparadas com oito comtroles. Outro estudo de imagem de apenas seis pacientes com o TDC, sem controles, e utilizando o SPECT (“single photon emission computed tomography”), mostrou achados variáveis e discrepantes relacionados a déficits relativos de perfusão nas regiões antero-medial temporal (bilateral) e occipital, além de perfusão assimétrica nos lóbulos parietais.

Feusnel apresentou recentemente os resultados do primeiro estudo de imagem funcional. Comparando os pacientes com o TDC e controles, examinou o processamento de informação visual de faces em relação à frequencia espacial. Doze pacientes com o TDC e doze controles saudáveis realizaram ressonância magnética funcional (fMRI) enquanto combinavam fotografias de faces. Nesse estudo, os pacientes com o TDC apresentaram diferenças fundamentais em relação aos controles no processamento visual, com diferentes lateralidades nos padrões de ativação em áreas que representam uma extensão das redes de processamento visual e atividade anormal das amígdalas. Esses autores propõem que essas anormalidades podem estar associadas com as aparentes distorções encontradas nos pacientes com o TDC, fazendo com que priorizem focos específicos da face perdendo a avaliação do contexto geral.

Fatores psicológicos

Pelo menos duas teorias psicológicas propuseram-se a esclarecer as causad do TDC, a teoria psicanalítica e a cognitivo-comportamental. A teoria psicanalítica sugere que o TDC emerge do deslocamento inconsciente de conflitos sexuais ou emocionais, de sentimentos de inferioridade, culpa ou distorção da imagem corporal de alguma partre do corpo. Explicações a partir de um ponto de vista cognitivo-comportamental sugerem que o TDC manifesta-se de uma interação entre fatores comportamentais, cognitivos e emocionais. Os fatores cognitivos que parecem ser instrumentais no desenvolvimento e manutenção do TDC incluem atitudes não realistas sobre a imagem corporal relacionadas à perfeição e simetria; atenção seletiva aos defeitos percebidos e aumento do monitoramento da presença de defeitos na aparência, além da interpretação errônea das expressões faciais dos outros como sendo, por exemplo, de crítica ou de raiva.

As pessoas com o TDC tendem a achar que sua aparência é bem menos atrativa do que acreditam ser a ideal. Também é possível que sejam mais sensíveis às questões estétivas, o que foi sugerido por estudos que encontraram associação entre o TDC e pessoas que trabalham com arte. De uma perspectiva comportamental sugere-se que o TDC possa resultar de reforços possitivos ou intermitentes nas características da aparência e do aprendizado social (por exemplo observando a importância da aparência na mídia ou no meio social). Os fatores cognitivos (por exemplo pensamentos negativos sobre sua aparência) permitem emergir a ansiedade ou outras emoções negativas. O comportamento de má-adaptação (por exemplo chegagem excessiva no espelho) podem desenvolver-se e persistir como forma de reduzir o incômodo.

Comorbidades

A maioria dos pacientes com o TDC tem pelo menos um transtorno mental em comorvidade. As comorbidades são muito comuns e, no maior estudo em pacientes com o TDC, Gustand e Phillips mostraram que havia critérios diagnóstios para mais de duas outras comorbidades ao longo da vida. Um maior número de comorbidades é associado a maior morbidade e prejuizo funcional. As comorbidades mais frequentes parecem ser os transtornos de humor e ansiedade, os transtornos do espectro obsessivo-compulsivo, os transtornos alimentares, os transtornos do uso de substâncias e os transtornos de personalidade.

Transtornos de Humor

O Transtorno Depressivo Maior (TDM) parece ser a comorbidade mais frequente. Mais de 75% dos pacientes com o TDC teve ao menos um episódio ao longo da vida e, pelo menos a metade dos pacientes tem critérios para o diagnóstico de Episódio Depressivo Maior Atual.
Alguns autores sugeriram que o TDC seria um sintoma de depressão ou transtorno relacionado ao espectro dos transtornos afetivos, uma vez que ambos se caracterizam por baixa auto-estima, sentimentos de rejeição e desvalia e labilidade emocional. No entando, o TDC difere da depressão principalmente pela presença de pensamentos obsessivos e comportamentos compulsivos. Os pacientes com depressão, tipicamente, se preocupam menos com a aparência e não focam em aspecto específico dessa.

No entanto, como no TDM, os pacientes com TDC também estão mais propensos à ideação e tentativas de suicídio. Em estudo recente em que foram avaliados 200 pacientes com o TDC, a frequência foi 78% de ideação suicida e 27,5% de tentativas de suicidio, sendo o TDC a principal motivação referida pelos pacientes.

Transtornos de Ansiedade

Nos pacientes com o TDC, os Transtornos de Ansiedade são frequentes. No maior estudo de comorbidades em pacientes com o TDC, os Transtornos de Ansiedade foram relatados em 60% dos pacientes ao longo da vida e a Fobia Social teve prevalência de 38%, tendendo a preceder o TDC. Semelhante ao TDC, a Fobia Social é caracterizada por ansiedade social e comportamentos de evitação. No entanto, na Fobia Social, não há foco específico em um aspecto particular da face ou do corpo.

Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo (Espectro TOC)

O TDC é há muito tempo relacionado ao Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) e conceituado como parte dos Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo. Portanto, faz-se pertinente algumas considerações sobre as relações entre o TDC e o TOC, especialmente, para leitores não psiquiatras.

O TOC é um transtorno crônico, que causa prejuizo funcional, caracterizado por obsessões recorrentes e/ou comportamentos compulsivos que são executados para aliviar o incômodo causado pelos pensamentos invasivos. As obsessões mais comuns envolvem as dimensões de contaminação, imagens sexuais, agressão, dúvidas, ordem e simetria. As obsessões são egodistônicas, ou seja, os pacientes com  TOC descrevem seus pensamentos obsessivos como “estrangeiros” e não derivados de sua mente, impostos extrinsecamente. As dimensões de compulsões mais frequentes envolvem contaminação, lavagem, chegagem, ordem e arranjo, sendo que tais obsessões e compulsões consomem tempo e contribuem para prejuizo social e estresse significativo no cotidiano desses pacientes. É comum também observarmos os comportamentos de evitação, relacionados à tentativa de se evadir de situações e coisas (por exemplo objetos) que possam servir de gatilho para os sintomas.
As características de alguns sintomas são similares, tais como as
preocupações com a simetria (na posição de objetos ou do próprio corpo), a procura da perfeição, necessidade de controlar o ambiente, de reasseguramento frequente, além dos comportamentos de chegagem. No entanto, os focos das preocupações são diferentes entre os transtornos: no TDC, a aparência física; e no TOC, medo de contaminação ou outros medos. Também verificamos diferenças com relação aos comportamentos de chegagem (por exemplo fixação no
espelho); no TDC apresentam padrão mais complexo (ligado à segurança) do que no modelo proposto para o TOC (ligado à redução da ansiedade).

Esses comportamentos de chegagem, de fato, parecem ser menos eficazes em reduzir a andiedade no TDC do que no TOC.
A principal diferença entre o TCC e o TOC: nível de juízo crítico (“insight”) sobre os sintomas. As preocupações no TDC em geral são vivenciadas de modo mais natual ou egossintônico (portanto menos intrusivas) e os pacientes as aceitam com algum grau de convicção e cedem a elas sem tanta resistência.

Enquanto no TOC geralmente as preocupações são mais egodistônicas e, portanto, vivenciadas como mais intrusivas (irracionais, exageradas), no TDC muitos pacientes estão convencidos de que a sua visão sobre o suposto defeito é acurada e não distorcida. Além disso, vários deles também apresentam idéias de autorreferência, acreditando que as outras pessoas estão frequentemente olhan do para seu problema físico. Ao contrário do observado no TOC, muitos pacientes estão completamente convencidos de que sua visão do suposto defeito é acurada e não distorcida e a maioria dos pacientes também tem idéias ou delírios de referência. Um estudo clínico mostrou que nos pacientes que apresentam TOC e TDC associado, o nível de juízo crítico (“insight”) foi significantemente mais prejudicado em relação ás preocupações com as dismorfias corporais do que em relação aos sintomas do TOC. Além da pior capacidade de crítica no TDC os pacientes também apresentam maior predisposição à ideação e tentativas de suicídio do que no TOC. Entretanto, apesar dessas evidências, há poucas investigações sobre as similaridades e as diferenças entre o TDC e o TOC, bem como sobre as repercussões clínicas da associação entre esses transtornos.

O TDC tem alta comorbidade com os Transtornos de Espectro TOC, variando a frequencia de associação ao TOC de 30 a 78% ao longo da vida. O TDC também apresenta aspectos de superposição com outros Transtornos do Espectro TOC, tais como tricotilomania e escoriações patológicas (“skin pickin”).

Tratamento Farmacológico

O TDC tem melhor resposta com os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), mas também responde aos antidepressivos tricíclicos. Um estudo retrospectivo de Hollander mostrou remissão dos sintomas do TDC quando se utilizava fluoxetina, fluvoxamina ou clomipramina. Estudo duplo-cego conduzido por Phillips comparando
fluoxetina e placebo, confirmou sua eficácia no tratamento do TDC.

Em outro estudo, esses autores sugerem que há necessidade de observação de protocolos para adequação de doses terapêuticas, uma vez que em apenas 34,4% dos pacientes as doses foram consideradas minimamente adequadas para o TDC. Phillips mostrou boa eficácia terapêutica com o citalopram, mas a suspensão da medicação levou à recaida dos sintomas em 83,3% dos pacientes, em média, em 38 semanas. Esses estudos mostraram que a presença de características delirantes não parece ser fator preditivo de má resposta ao tratamento com os ISRS. Os pacientes respondem ao tratamento com redução das preocupações, diminuição do incômodo, e diminuição dos comportamentos rituais, além de significante melhora no funcionamento social e ocupacional. O defeito geralmente é notado (é rato que não seja mais percebido), mas usualmente causa menos incômodo.

Tratamento Psicoterapêutico

A eficácia da terapia cognitivo-comportamental (TCC) para o TDC vem sendo comprovada com estudos randominzados e ensaios clínicos
controlados. Envolve a identificação e modificação das cognições e comportamentos “problema” relacionados à aparência. As estratégias utilizadas na TCC incluem o auto-monitoramento dos pensamentos e comportamentos relacionados à aparência (por exemplo controle do tempo gasto na chegagem no espelho); técnicas cognitivas (por exemplo desafiando os pensamentos sobre sua aparência); e exercícios comportamentais (por exemplo exposição do paciente a situações de medo e prevenindo o engajamento em comportamentos compulsivos).

Ainda não há estudos com avaliação rigorosa da combinação de tratamentos psicológicos e farmacológicos para o TDC.

Para ler a terceira parte clique aqui.

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